様式第６（第８条関係）
ダイオキシン類測定結果報告書
年 月 日
いわき市長 様
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
報告者
印
ダイオキシン類による汚染の状況について測定したので、ダイオキシン類対策特別措置法第２８
条第３項の規定により、次のとおり報告します。
表１ 排出ガス
採取年月 日及び時 刻 ( 開始時刻
～終了時 刻 )
排 出 ガス量
(m3N ／ 日 )
排出ガス 中の酸素 濃度 (
％ )
測定箇所
特定施設の名称
及び使用状況 分析年月
日
測定結果 (ng―TE Q ／
m3N)
試料採
取 者 分析者 備 考
表2 排出水
採取年月 日及び時 刻
測定場 所 特定施設の名称
及び使用状況 分析年月
日
測定結果 (pg―TE Q ／ L)
採水者 分析者 備 考
名 称 排水 量
(m3 ／日 )
表３ ばいじん等
採取年月 日及び時 刻
試料の種 別
採取箇所 特定施設の名称
及び使用状況
分析年月日 測定結果 (ng―TEQ/ g)
試料採 取 者
分析者 備 考
備考 １ 報告書及び別紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ ダイオキシン類対策特別措置法施行規則（以下「規則」という。）第３条第１項に基づき換算した 測定結果については、別紙１を添付するものとする。
３ 規則第３条第２項に基づき換算した測定結果については、別紙２を添付するものとする。
４ ２以上の測定結果がある場合は、添付する別紙１又は２のそれぞれとの対応関係がわかるように備 考欄に記載すること。
５ 排出ガスにあっては表１、排出水にあっては表２、ばいじん及び焼却灰その他の燃え殻（以下「ば いじん等」という。）にあっては表３に記載すること。なお、同一届出者が大気基準適用施設及び水 質基準対象施設をともに設置している場合には、併せて１葉の様式に記載すること。
６ 排出ガス量については、温度が零度であって圧力が１気圧の状態 ( 以下「標準状態」という。 ) における量に、測定結果については、標準状態における排出ガス１立方メートル中の量に、それぞれ 換算したものとする。
７ ２以上の水質基準対象施設を設置し、異なる排水系統を有する水質基準適用事業場にあっては、そ れぞれの排水系統の排水口ごとに測定を行い、結果を記載すること。
８ 表３の試料の種別として、ばいじん、焼却灰、混合灰又はこれらの処理物（処理方法）の別を記載 すること。
９ 氏名 ( 法人にあってはその代表者の氏名 ) を記載し、押印することに代えて、本人 ( 法人にあ
ってはその代表者 ) が署名することができる。
別紙１
規則第３条第１項に基づき換算したダイオキシン類の構成
整理番号 実測濃度 試料における
定量下
限
試料における
検出下
限
毒性等
価係数
毒性等量
ポ リ 塩 化 ジ ベ ン ゾ フ ラ ン
2,3,7,8-TeCDF 0.1
1,2,3,7,8-PeCDF 0.03
2,3,4,7,8-PeCDF 0.3
1,2,3,4,7,8-HxCDF 0.1
1,2,3,6,7,8-HxCDF 0.1
1,2,3,7,8,9-HxCDF 0.1
2,3,4,6,7,8-HxCDF 0.1
1,2,3,4,6,7,8-HpCDF 0.01
1,2,3,4,7,8,9-HpCDF 0.01
OCDF 0.0003
Total PCDFs － － － －
ポ ｜リ
｜パ塩 ジラ化 オ ジ キ ベ シ ン ン ゾ
2,3,7,8-TeCDD 1
1,2,3,7,8-PeCDD 1
1,2,3,4,7,8-HxCDD 0.1
1,2,3,6,7,8-HxCDD 0.1
1,2,3,7,8,9-HxCDD 0.1
1,2,3,4,6,7,8-HpCDD 0.01
OCDD 0.0003
Total PCDDs － － － －
Total(PCDFs+PCDDs) － － － － コ
プ ラ
ポ ナ リ ｜ 塩 化 ビ フ ェ ニ ル
3,4,4',5-TeCB(#81) 0.0003
3,3',4,4'-TeCB(#77) 0.0001
3,3',4,4',5-PeCB(#126) 0.1
3,3',4,4',5,5'-HxCB(#169) 0.03
2',3,4,4',5-PeCB(#123) 0.00003
2,3',4,4',5-PeCB(#118) 0.00003
2,3,3',4,4'-PeCB(#105) 0.00003
2,3,4,4',5-PeCB(#114) 0.00003
2,3',4,4',5,5'-HxCB(#167) 0.00003
2,3,3',4,4',5-HxCB(#156) 0.00003
2,3,3',4,4',5'-HxCB(#157) 0.00003
2,3,3',4,4',5,5'-HpCB(#189) 0.00003
Total コプラナー PCB － － － －
Total ダイオキシン類 － － － －
備考
備考 １ 排出ガスの測定結果を記入する場合にあっては、単位を ng/m3N( 毒性等量にあっては、 ng-TEQ/m3N 。 ) 、 排出水の測定結果を記入する場合にあっては、単位を pg/L （毒性等量にあっては、 pg-TEQ/L 。）とし、ば いじん等の測定結果を記入する場合にあっては、単位を ng/g （毒性等量にあっては ng-TEQ/g 。）とする。 ２ 実測濃度の項において、検出下限以上定量下限未満の濃度は括弧付きの数字で記載すること。
３ 実測濃度の項において、検出下限未満のものは”ＮＤ”と記載すること。 ４ 毒性等量は、定量下限未満の実測濃度を零として算出すること。
５ 規則第 2 条第 1 項第 4 号の規定に基づき環境大臣が定める方法により測定を行った場合は、備考欄に測定に用
いた方法を記載すること。
６ 用語の定義は、日本工業規格Ｋ 0311、Ｋ 0312又は規則第 2 条第 1 項第 4 号の規定に基づき環境大臣が定 める方法によること。
７ 整理番号は、測定結果が複数の場合に記入すること。
別紙２
規則第３条第２項に基づき換算したダイオキシン類の測定方法
整理番号 測定方法 実測濃度 試料にお
ける定量
下限
試料にお
ける検出
下限
測定量
（毒性等量
）
備 考
備 考 １ 排 出 ガ ス の 測 定 結 果 を 記 入 す る 場 合 に あ っ て は 、 単 位 を ng ／ m3N （ 毒 性 等 量 に あ っ て は、 ng―TEQ／ m3N）とし、ばいじん等の測定結果を記入する場合にあっては、 ng ／ g （毒性 等量にあっては、ng―TEQ／ g ）とする。
２ 測定方法の項においては、規則第２条第１項第４号の規定に基づき環境大臣が定める方法のうち、測 定に用いた方法を記載すること。
３ 実測濃度の項においては、２の測定方法により測定された標準溶液相当濃度を記載すること。 ４ 実測濃度の項において、検出下限以上定量下限未満の濃度は括弧付きの数字を記載すること。 ５ 実測濃度の項において、検出下限未満のものは“ＮＤ”と記載すること。
６ 定量下限未満の実測濃度の測定量（毒性等量）は、零とすること。
７ 用語の定義は、規則第２条第１項第４号の規定に基づき環境大臣が定める方法によること。 ８ 整理番号は、測定結果が複数の場合に記入すること。
